摘要 对200例瘢痕子宫患者在超声监测下行无痛性宫腔操作，与传统方法相比，操作准确，无手术并发症发生，增大了高难度宫腔操作的安全性。认为该方法直观、安全、无痛苦、损伤小，可作为妇产科门诊宫腔操作的首选。
关键词 瘢痕子宫 超声 无痛性人流术 米索前列醇
随着剖宫产指征的放宽，剖宫产率逐渐上升，瘢痕子宫宫腔操作的手术率也随之增加。为探讨瘢痕子宫宫腔操作的安全性，我院进行B超全程监测瘢痕子宫的宫腔操作，取得满意结果，现报告如下。
资料与方法
一、对象 200例子宫有瘢痕的患者，自愿要求超声监测下进行无痛性宫腔手术，年龄24～37岁，平均29岁，子宫下段横切口剖宫产189例，其中6例曾行2次剖宫产，1例曾行3次剖宫产，另4例子宫体部纵切口剖宫产，7例子宫肌瘤剔除术；此次手术距末次子宫手术时间2个月～10月，<1年者60例（其中一例剖宫产2个月，B超提示子宫瘢痕处“异常回声”）, 1～2年者111例, >2年者29例；早期妊娠194例，妊娠时间32～70d，其中妊娠<40d的68例，40～50d的104例，50～70d的22例，另4例宫内节育器嵌顿于瘢痕处，2例为宫内异常回声。患者无宫腔操作的禁忌证，无米索前列醇使用禁忌症。
二、仪器 采用PHILIPS-5500型超声诊断仪，腹部探头频率3.5MHz，阴道探头频率7MHz.
三、麻醉 由麻醉师操作，采用静脉麻醉，阿托品、芬太尼、异丙酚三联合用药。
四、方法 术前完善常规检查，且均行阴道B超 确定子宫内容物位置，并仔细观察子宫腔及宫颈管之间的角度及形状，特别是宫颈内口区域有无异常改变。患者术前1小时肛门塞入米索前列醇0.4mg，膀胱适度充盈，先行腹部B超复查阴道超声的结果。麻醉满意后，B超全程监测宫腔操作。人工流产根据具体情况选用合适的吸管与负压，动作小心轻巧，瘢痕处操作时放慢速度，控制好力度，尽量不造成子宫形态的改变，必要时可旋转吸宫，术毕吸管退出宫腔时，超声显示宫腔为线状强回声。嵌顿的宫内节育器钩取时拉力适中，尽量拉丝后剪断抽取，以减少子宫壁的损伤。术后血干净3～4天复查阴道B超，了解子宫腔情况。
结 果
200例患者术中安静，手术结束，病人清醒，无并发症发生；妊娠6周内人流手术无需扩张子宫内口，5号吸管一次成功，人流患者的完全流产率为100%；术后仅一例患者诉宫腔疼痛，能忍受，未用药物，约30分钟后自缓，追问病史该患者有吸毒史；术后出血时间7～10天，均不超过月经量，血干净后阴道超声检查宫腔，提示为线状回声。
讨 论
1. 随着剖宫产技术的改进及术后镇痛方法的不断发展，提高了剖宫产的安全性，加上人们观念的改变，近年来剖宫产率逐年上升。瘢痕子宫的宫腔操作是临床上处理较为棘手的问题之一。传统的手术是通过医生的双手感觉子宫的位置、宫腔的深度及方向、清宫是否彻底及子宫收缩情况，由于是在非直视下的操作，尤其是瘢痕子宫，更容易发生子宫穿孔、组织残留、大出血等严重并发症。本组资料引入B超全程监测瘢痕子宫的宫腔操作，将盲目手术变成可视手术，不仅能直视宫腔内容物的位置，而且能清晰地观测器械操作时子宫壁所承受的张力，与传统方法相比，操作准确，且避免了不必要的反复操作所造成的损伤，增大了高难度宫腔操作的安全性。
2.熟练操作是减少并发症的又一关键。超声操作者的熟练程度对子宫准确显示有很大影响，另外超声操作者应熟悉手术过程，屏幕图像一定要看到吸管头或刮匙所处宫腔的位置,并随时提醒术者子宫壁承受张力的情况；手术操作者也应熟悉超声图像，术中既要注意手中的感觉,又要观察图像,二者密切结合，尤其是处理瘢痕处的组织时更要与超声大夫密切配合，在超声引导下进行每一步操作，控制操作的速度与力度，以减少手术并发症的发生。
3．若残留组织或绒毛附着在子宫内口瘢痕区域，手术易发生瘢痕处损伤、穿孔、出血，因而刮匙子宫瘢痕处时一定要密切观察图象，放慢速度，采取适当的力度，并密切观察每次刮匙后的出血情况，因此建议这类手术应在备血作好开腹手术准备情况下,由有经验医师操作。术中一旦出现大出血,可试行保守治疗，治疗无效则要及时开腹。本组病例中清宫术距剖宫产的最短时间是剖宫产后2个月，超声提示瘢痕处不平滑，散在点状增强回声，刮取时可明显感觉到局部有突起及质地坚硬的组织，在超声引导下缓慢操作，多次刮匙，手术顺利。清宫后出血不多，10天血净，血净3天复查B超未见残留图象，6月后复查子宫瘢痕处未见异常回声，病理提示为机化的蜕膜组织。
4.人工流产扩张宫颈常常是关键的一步，扩张宫口困难者，往往占据手术大部分时间。米索前列醇是前列腺素的衍生物，可兴奋子宫肌及软化子宫颈的作用。瘢痕子宫口多为未产式，且局部有瘢痕挛缩现象，宫口紧且屈曲，本组患者术前肛门给药达到了加强宫缩和扩张宫颈的作用，宫口松弛率达100%，尤其是6周以内的妊娠，以5号吸管吸宫，一次完成，勿需扩张子宫口，减少了宫颈的机械性的损伤，缩短了手术时间，且下次月经后复诊无一例宫颈口粘连。异丙酚复合芬太尼、阿托品三药联合用于妇科门诊宫腔内操作，临床效果确切，可防止术中心脑综合症，增加宫颈松弛，是一种安全有效的麻醉方法，并明显缓解了手术后的子宫收缩痛。
综上所述，在超声监测下对瘢痕子宫行无痛性宫腔内手术，与传统方法相比，操作准确，增大了高难度宫腔操作的安全性。认为该方法减轻了患者的痛苦，降低了手术并发症的发生，可作为妇产科门诊宫腔操作的首选。
